De helft van de Nederlanders is te zwaar. Sterker: als we niet ingrijpen, zal dit groeien tot tweederde in 2040. De overheid gaat dit probleem aanpakken. Maar dit zal bij lange na niet genoeg zijn, is mijn conclusie na grondig onderzoek.
Onder aanvoering van staatssecretaris Paul Blokhuis is een plan opgesteld om Nederlanders gezonder te maken. Dit plan, beter bekend onder de naam Nationaal Preventieakkoord, pakt overgewicht, problematisch alcoholgebruik en roken aan. De Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) is één van de nieuwe manieren om specifiek overgewicht tegen te gaan. Om meer duidelijkheid te krijgen heb ik onderzoek gedaan naar wat de GLI precies inhoudt, het effect hiervan en de bredere context. Wat blijkt? Het is een mooie eerste stap, maar er is veel meer nodig om overgewicht echt terug te dringen.
Om het allemaal wat makkelijker te maken, geef ik een kort antwoord en een lang antwoord (longread). Oh, en er is een speciale podcast over dit onderwerp!
Voor dit artikel interviewde ik drie experts uit het werkveld:
- Carolien Linnemann, eigenaresse van De Waagcoach en geaccrediteerde lifestyle coach van een GLI (CooL)
- Prof. dr. Liesbeth van Rossum, internist bij het Erasmus MC in Rotterdam, samen met arts Mariëtte Boon schrijfster van het boek ‘Vet Belangrijk’ en als voorzitster van het Partnerschap Overgewicht Nederland medeverantwoordelijk voor het opstellen van het Nationaal Preventieakkoord
- Prof. mr. dr. Brigit Toebes, hoogleraar Gezondheidsrecht in Internationaal Perspectief aan de Rijksuniversiteit Groningen.
Inhoudsopgave
Afbakening
Het Nationaal Preventieakkoord behandelt drie thema’s: roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik. Voor dit artikel kies ik ervoor om alleen het onderdeel overgewicht, en in het bijzonder de GLI, te onderzoeken. Dit om je een vuistdik boekwerk te besparen.
Kort antwoord
Ongeveer de helft van de Nederlanders kampt met overgewicht. Als we niets doen, groeit dit naar ongeveer tweederde in 2040. Door overgewicht kunnen mensen ziek worden. Denk bijvoorbeeld aan suikerziekte, hart- en vaatziekten en bepaalde soorten kanker. Erg vervelende ziekten, wat bovendien ons, de samenleving, steeds meer geld kost. Letterlijk en figuurlijk gezien een groeiend probleem dus. Tijd voor staatssecretaris Paul Blokhuis om dit aan te pakken, met uiteindelijk als doel Nederlands gezonder te maken en te houden. Met als gevolg een hele bundeling aan plannen dat vorig jaar november werd gepresenteerd: het Nationaal Preventieakkoord.
Ik heb onderzoek gedaan naar het thema overgewicht, en in het specifiek de Gecombineerde Leefstijlinterventie, ofwel de GLI. Dit is een tweejarig leefstijlprogramma dat zich richt op gedragsverandering, namelijk bewegen, eten, slapen, stress en planning. Het volgen van dit programma kost je niets, want het zit in elk basispakket van zorgverzekeraars. Bovendien betaal je hiervoor geen eigen risico. Een mooi plan, toch?
Ja en nee. Ja, want vóór het Nationaal Preventieakkoord bestonden er voor mensen met (ernstig) overgewicht grofweg twee opties: of je kon naar een diëtist voor een klein aantal consults, of je kreeg als laatste redmiddel een maagverkleining. Wilde je meer of iets anders, dan moest je dat uit eigen portemonnee betalen. Erg karig en niet heel toegankelijk dus. Wat voegt de GLI dan toe? Het richt zich op alle mogelijke oorzaken van overgewicht. Natuurlijk weten we dat gezond eten en voldoende bewegen helpt tegen overgewicht. Maar bij overgewicht komt veel meer kijken. Zaken als stress, slaap en planning hebben ook invloed op overgewicht. De GLI leert mensen dus om gezondere keuzes te maken op heel veel gebieden in iemands leven. Daarom is de GLI een goed programma en een waardevolle toevoeging voor mensen met (ernstig) overgewicht.
Helaas is het niet allemaal rozengeur en maneschijn. Zo is het budget wat is uitgetrokken voor het kunnen aanbieden van een GLI niet bepaald ruimhartig. Huisartsen laten weten dat ze meer mensen zouden willen doorverwijzen, maar zich beperkt voelen door dit lage budget. Ook is het niet altijd kostendekkend voor een leefstijlcoach om een GLI aan te bieden. Daarom gaf de staatssecretaris al vroegtijdig aan dat er meer geld vrijkomt, maar deze handreiking lijkt onvoldoende.
Bovendien: als je echt overgewicht aan wilt pakken, dan moet je ook de omgeving veranderen. Denk maar aan al die verleidingen: makkelijk te scoren snacks onderweg, schoolkantines met snoepautomaten en eindeloos veel reclame voor ongezonde producten. Daarom luidt mijn advies: maak een gezonde keuze aantrekkelijker en tegelijkertijd een ongezonde keuze minder aantrekkelijk. Hoe dan? Denk aan een suikertaks (belasting op toegevoegde suikers), een verbod op kindermarketing van ongezonde producten en strengere richtlijnen voor voedselaanbod in school- en sportkantines. En uiteraard een veel ruimer budget voor de GLI.
Tenslotte is daadkracht vanuit de politiek nodig. Van de huidige regering, met partijen die een vrije keuze van individuen hoog in het vaandel hebben staan, hoeven we dit niet meteen te verwachten. We hebben stevige wetgeving nodig, geen vrijblijvende afspraken als resultaat van polderen.
Samenvattend kan het plan van staatssecretaris Blokhuis worden gezien als een eerste stap in de goede richting, maar zal veel meer nodig zijn om overgewicht echt aan te pakken.
Benieuwd naar meer achtergronden? Lees dan verder voor het lange antwoord!
Longread: geschatte leestijd: 15 minuten.
Achtergrond
Overgewicht is een letterlijk en figuurlijk groeiend probleem in Nederland. Ongeveer de helft van de Nederlanders kampt met overgewicht. Zonder ingrijpen zal dit stijgen naar 62% in 2040 (zie figuur 1). Overgewicht zelf hoeft zelf geen probleem te zijn. Wel verhoogt overgewicht de kans op diabetes type 2, bepaalde vormen van kanker en hart- en vaatziekten. Daarnaast zorgt overgewicht voor stijgende zorgkosten. Reden voor de politiek om in te grijpen.
Figuur 1: Percentage volwassenen met overgewicht in Nederland (BMI >25).
Bron: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, RIVM, 2018.
Eén van de initiatieven om overgewicht tegen te gaan, is de introductie van de Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI). Het PON (Partnerschap Overgewicht Nederland) heeft bij de overheid aangedrongen op een zogenaamde ketenaanpak, waarvan de GLI een goed voorbeeld is. Eerder konden een psycholoog, een buurtsportcoach en een arts nog wel eens langs elkaar heen werken. Met een ketenaanpak wordt de cliënt centraal gesteld en werken al deze instanties beter samen. Die ketenaanpak is een maatregel van het in november 2018 gepresenteerde Nationaal Preventieakkoord. In dit akkoord staat een rits aan afspraken, opgesteld door de overheid, het bedrijfsleven en andere instanties, om Nederland gezond te maken en te houden.
Wat houdt een GLI precies in?
Verschillende bestaande of nieuw op te zetten leefstijlprogramma’s kunnen erkend worden als GLI, zolang het aan bepaalde eisen voldoet. Op dit moment bestaan er drie erkende programma’s: CooL, Beweegkuur en SLIMMER.
In zo’n GLI worden mensen tijdens een tweejarig traject gecoacht in verschillende vaardigheden. Dit omdat er verscheidene redenen bestaan waarom iemand overgewicht kan hebben. Carolien Linnemann, geaccrediteerde lifestylecoach van het CooL programma: “Mensen leren in mijn groep om zelf gezonde keuzes te maken. Ik vertel ze niet wat ze moeten doen, maar ik train ze om zelfredzaam te zijn. Met dit programma nemen we daar echt de tijd voor en concentreren we ons op alle aspecten van gezond gedrag”.
Hoe ziet zo’n GLI er dan uit? Na een intake volgen deelnemers een basisprogramma in groepsverband, om daarna een individueel onderhoudsprogramma te volgen, afgerond met een eindgesprek. Tijdens de bijeenkomsten worden deelnemers gecoacht op het gebied van bewegen, voeding, slaap, stress, terugvalpreventie en planning. Op de website van het RIVM de kun je de gehele opzet van bijvoorbeeld CooL in detail lezen.
Het RIVM, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, beslist uiteindelijk welk programma wordt erkend als GLI. Een onafhankelijke commissie beoordeelt de interventies op effectiviteit, uitvoerbaarheid en kwaliteit. Zodra een GLI als effectief bevonden is of er voldoende aanwijzingen zijn hiervoor, kunnen de aanbieders en deelnemers van een GLI aanspraak maken op een volledige vergoeding van een zorgverzekering.
Waarom is de GLI en het Nationaal Preventieakkoord ‘historisch’?
Tot zover klinkt de introductie van de GLI in het basispakket misschien nog niet heel speciaal, dus wat maakt dit plan nou zo historisch?
Allereerst is de overheid normaal gesproken terughoudend in preventiebeleid omdat politici vrezen ‘betuttelend’ te zijn, ofwel de vrijheden van mensen aan te tasten. Daarom kan deze manier van ingrijpen, waarbij onze keuzevrijheid wordt aangepast, als vernieuwend gezien worden.
Ten tweede is de GLI slechts één onderdeel van een breed scala aan gezondheidsinterventies in de vorm van het Nationaal Preventieakkoord. Waar voorheen de overheid zich op één specifiek onderdeel van de (volks)gezondheid richtte, denk bijvoorbeeld aan de BOB-campagne en het anti-rokenbeleid, wordt nu tegelijkertijd een hele lijst aan maatregelen ingevoerd.
Ten derde wordt de GLI volledig vergoed vanuit de basisverzekering. Ter vergelijking: vaak worden slechts de eerste drie uren consult met een diëtist vergoed; voor meer uren zul je in de meeste gevallen een aanvullende verzekering moeten nemen.
Ten slotte is de GLI een onderdeel van de ketenaanpak overgewicht in het breder opgezette Nationaal Preventieakkoord, waarbij naast de overheid veel andere organisaties (ook vanuit de industrie) in zijn betrokken. Dergelijke samenwerkingen komen niet vaak voor als het gaat om de volksgezondheid.
Prima plannen, toch?
Zoals je hebt kunnen lezen is het preventieakkoord een langetermijnaanpak. Ook bij FIT.nl zien we dat er bijna nooit een ‘quick fix’ bestaat. We adviseren onze klanten dat afvallen, sterker worden of je fitter voelen vaak een aanpak vergt op het gebied van je gedrag. Onze ervaring leert dat het slaafs volgen van een voorgekauwd beweeg- of voedingsschema op zijn hoogst slechts tijdelijk werkt. Daarom zijn de uitgangspunten van de GLI wat ons betreft een goed fundament voor gedragsverandering.
Prof. dr. Liesbeth van Rossum, internist bij het Erasmus MC in Rotterdam is expert op het gebied van obesitas en samen met arts Mariëtte Boon schrijfster van het boek ‘Vet Belangrijk’. Ze ziet de GLI als een essentiële toevoeging aan al bestaande behandelmethodes. “Voorheen konden we de meeste mensen zonder een aan obesitas gerelateerde aandoening niet behandelen. Zo kwam het voor dat mensen met een BMI van 39 geadviseerd werd door artsen om nog een paar kilo aan te komen tot een BMI van 40 zodat ze op die manier recht hebben op een maagverkleining. Mensen vielen tussen wal en schip: of korte behandelmethodes bij een diëtist, of een maagoperatie die eigenlijk als laatste oplossing gezien moet worden. Met de introductie van de GLI kunnen we heel veel mensen in dit grijze gebied helpen en hopelijk sterker inzetten op preventie van tal van obesitas-gerelateerde ziekten.”
Carolien Linnemann ziet naast de brede aanpak en langdurigheid nog een belangrijk onderdeel van de GLI: het groepsproces. Linnemann: “De groepsdynamiek kan stimulerend werken. Mensen kunnen hun verhalen delen, van elkaar leren en elkaar motiveren. Vaak zie je iets spontaans ontstaan wat je bij enkel individuele trajecten niet zo snel zou zien.”
Ondanks de inhoudelijk goede opzet en de toegevoegde waarde van de GLI als behandelmethode zijn er toch kanttekeningen te plaatsen.
Kanttekeningen GLI
Vooronderzoek (te) rooskleurig
Betaalt de GLI zich terug? Dit wilde het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) weten. Het College van Zorgverzekeringen (CVZ) werd aan het rekenen gezet en presenteerde een rapport over deze zogenaamde kosteneffectiviteit van de GLI.
Het rekenmodel van het CVZ was alleen wel heel erg optimistisch. Zo is het gebaseerd op onder andere de volgende aannames:
- elk jaar doen meer dan 200.000 mensen mee aan een GLI;
- na 10 jaar hebben ongeveer 1,8 miljoen mensen meegedaan;
- de gezondheidswinst is een gewichtsreductie van 5%, behaald door 40% van de deelnemers.
De uitkomst: in 10 jaar tijd verdient de GLI zich terug. Sterker, de opbrengst zal bijna één miljard (!) euro netto zijn. Dit lijkt te mooi om waar te zijn. De Adviescommissie Pakket (ACP) is dan ook van mening dat de cijfers ‘tamelijk rooskleurig’ zijn. Desondanks ziet het ACP een meerwaarde in de GLI en geven ze een positief advies voor de invoering ervan bij het Ministerie van VWS.
Nu kun je misschien denken: prima toch, die mooie ambities? Dat is zeker mooi, maar wanneer je je blindstaart op dit soort cijfertjes, kunnen de resultaten tegenvallen. Stel je voor dat de doelstellingen niet worden gehaald omdat ze eigenlijk onrealistisch hoog zijn? Kunnen kritische partijen dit als reden aandragen om de financiering stop te zetten? Dat zou zonde zijn als blijkt dat de GLI wel effectief is, maar niet de hoge ambities haalt. Bovendien, waarom zou een belangrijke maatregel voor het verbeteren van de gezondheid zich terug moeten verdienen? We kijken toch ook niet zo naar een longoperatie?
RIVM: er is meer nodig om ambitie waar te maken
Zijn de ambities van het Nationaal Preventieakkoord wel realistisch? Het RIVM heeft met een quickscan doorberekend dat op het gebied van overgewicht de doelstellingen van het Nationaal Preventieakkoord niet worden gehaald (zie figuur 2). Met name op het gebied van wettelijk afdwingbare maatregelen op bijvoorbeeld het gebied van voedingssamenstellingen blijven mogelijke oplossingen ongebruikt. Later kun je in dit artikel lezen welke maatregelen dit precies zijn.
Figuur 2: Schatting mogelijke impact deelakkoord Overgewicht.
Bron: Quickscan mogelijke impact Nationaal Preventieakkoord RIVM, november 2018, p.4.
Prof. mr. dr. Brigit Toebes, hoogleraar Gezondheidsrecht in Internationaal Perspectief: “We hebben veel kennis op het gebied van evidence based, effectief beleid. In het huidige akkoord wordt dit maar gedeeltelijk toegepast en kun je dus niet verwachten dat je de ambitieuze doelstellingen, het terugdringen van overgewicht, gaat halen”. Meer over het afdwingen van maatregelen lees je verder in dit artikel.
Van Rossum: “Het Preventieakkoord streeft naar een situatie van ongeveer 24 jaar (1995) geleden, maar houdt daarin te weinig rekening met het feit dat mensen die al obesitas hebben ook behandeld dienen te worden. Richt je dus ook op een goede behandeling in plaats van alleen maar preventie door middel van de GLI. Zij hoeven niet per se een slanke den te worden, maar al 5% gewichtsverlaging vermindert wel het risico op ziektes.”
Opstartproblemen?
De huisarts is een belangrijke schakel in de GLI: hij of zij verwijst een patiënt door naar de leefstijlcoach. In een ideale situatie wordt iedereen die in aanmerking voor een GLI doorverwezen. Maar is dit ook echt het geval? Om dit te testen volgde het tv-programma De Monitor vlak na de introductie van de GLI een patiënt. Wat bleek? Hij werd helemaal niet doorverwezen door zijn huisarts. Naar aanleiding hiervan heeft De Monitor een rondgang gedaan bij een groot aantal huisartsen om te onderzoeken of dit vaker voorkomt. Hun conclusie: zeker de helft van de ondervraagde huisartsen verwijzen niet door omdat ze vinden dat er te weinig budget beschikbaar is. Hoe zit dit nou precies? In 2019, het eerste jaar van de GLI, is €6,5 miljoen beschikbaar gesteld door de overheid, terwijl in theorie ongeveer 3,5 miljoen Nederlanders hiervoor in aanmerking komen. De huisarts in De Monitor redeneert daarom: er is slechts €2,- per potentiële deelnemer beschikbaar. In een reactie op deze uitzending liet staatssecretaris Blokhuis weten dat er inderdaad opstartproblemen zijn, maar het budget niet gezien moet worden als hard plafond.
Zowel Liesbeth van Rossum en Carolien Linnemann kunnen zich niet vinden in de uitleg van de huisarts in De Monitor. Van Rossum: “Staatssecretaris Blokhuis heeft het budget al verhoogd (naar €9,5 miljoen) en stimuleert juist om zoveel mogelijk door te verwijzen naar een GLI. Bovendien, in de opstartfase is vaak sprake van logistieke hobbels voor huisartsen om makkelijk door te verwijzen”. Dit zit namelijk zo: een leefstijlcoach die een programma zoals de GLI aanbiedt, wordt vergoed door een zorgverzekering. Om dit goed te regelen, worden allerlei contracten opgesteld. “Deze contractonderhandelingen kunnen zeer traag verlopen. Bovendien zijn in lang niet alle gemeenten leefstijlcoaches te vinden”. Linnemann onderschrijft dit: “Nog lang niet alle huisartsen hebben de GLI goed op hun netvlies. Dit is vaak een kwestie van tijd en aan ons de schone taak om ze hierin te helpen”.
Blijkbaar bestaat er wat verwarring over het budget en is de communicatie nog niet helemaal helder onder de zorgprofessionals. Hoe moet het budget dan wel worden gezien? Hoe kunnen huisartsen beter geïnformeerd worden over de beschikbaarheid van GLI’s? Genoeg verbeterpunten om de GLI op de juiste manier onder de aandacht te brengen.
Stel nou dat wel alle huisartsen op de hoogte zijn van de GLI en zij alle potentiële deelnemers doorverwijzen. Dan moeten er genoeg leefstijlcoaches beschikbaar zijn die bereid zijn om een GLI aan te bieden. Ook hier lijkt er een kink in de kabel te zitten. Zo schrijft het NRC over de magere vergoeding voor leefstijlcoaches. Dit ligt aan de organisatie van de zorg via zogenaamde zorggroepen. Beter een overkoepelende organisatie die je administratief werk uit handen neemt, dan bijvoorbeeld contractonderhandelingen met alle losse zorgverzekeraars zelf uit te voeren. Natuurlijk brengt het uitbesteden van zulke activiteiten kosten met zich mee, wat weer ten koste gaat van het beschikbare budget van de leefstijlcoach. Zulke extra kosten wordt momenteel niet of te weinig opgenomen in de kostenberekening voor leefstijlcoaches. Bovendien bestaan er veel verborgen uren die gepaard gaan met de uitvoering. Met als gevolg dat het lang niet altijd loont om een GLI aan te bieden. Dit probleem wordt helder weergegeven door Vincent Ariaens, directeur van Monter Leefstijl, die stelt dat daarom het budget met 28% omhoog moet om op zijn minst kostendekkend te zijn.
Niet alleen huidige leefstijlcoaches ervaren hobbels, ook al voordat iemand een leefstijlcoach is, zal diegene kosten moeten maken. Om jezelf een leefstijlcoach te noemen, moet je een éénjarige erkende post-HBO opleiding volgen (of een versnelde cursus voor bijvoorbeeld diëtisten). De kosten hiervan kunnen oplopen tot ongeveer 5.000 euro. Een flinke investering dus, waarvan je nog maar moet afwachten of je dit kunt terugverdienen.
Stigmatisering
Bij het lezen van het Preventieakoord vliegen je bepaalde woorden om de oren: overgewicht, obesitas, te zwaar, gewichtsreductie en ga zo maar door. Een van de nadelen bij een (te) grote focus op overgewicht en de negatieve consequenties hiervan is stigmatisering. Stigmatisering is het proces waarbij bepaalde (negatieve) eigenschappen worden toegekend aan een persoon of een groep. Dit kan leiden tot vooroordelen en een vertekend zelfbeeld en treedt ook op bij mensen met overgewicht en obesitas. Een belangrijk deel van het stigma komt door kennisgebrek over hoe obesitas ontstaat en welke veranderingen in het lichaam plaatsvinden waardoor afvallen extreem moeilijk is. Uit onderzoek blijkt bovendien dat wanneer een label ‘obesitas’ wordt toegepast, mensen minder bewegen, meer eten en minder zelfcontrole ervaren. Ook wij schreven al eerder over de negatieve gevolgen van stigmatisering.
Hoe kan dit worden voorkomen? Dit kun je lezen in het hoofdstuk “Hoe nu verder?”.
Effectiviteit GLI’s
Voor de introductie van de GLI is uitgebreid onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CooL, momenteel één van de drie erkende GLI’s. Kort samengevat luidt de conclusie: een deel van de deelnemers is afgevallen en heeft een gezondere leefstijl. Wel zijn hier een aantal kanttekeningen bij te plaatsen:
- Hoewel in een eerder stadium de effectiviteit van de GLI in zekere mate is aangetoond, gebeurt dat niet bij de huidige uitvoering. Het zou erg interessant zijn, nu een unieke situatie is ontstaan met een enorme groei aan aanbod van GLI’s, de effectiviteit te blijven meten. Nu kan alleen op experimentele wijze vastgesteld worden of de huidige GLI’s effectief zijn. Dit houdt in dat je dit niet kunt vergelijken met andere programma’s. Beter zou zijn om controlegroepen te gebruiken, wat de kwaliteit van het onderzoek verhoogt.
- De huidige effectmeting beperkt zich tot de beleidsmaatregel en minder tot gezondheidseffecten. Ofwel: de focus ligt op de vorm en minder op het resultaat. Zo wordt bijvoorbeeld onderzocht of het uitmaakt door wie de GLI wordt aangeboden, of er verschillen bestaan in effectiviteit tussen bepaalde gewichtsklassen etc. Allemaal erg interessant, maar we willen toch weten of mensen gezonder worden? Dit wordt beperkt gemeten. De door de RIVM ontwikkelde metingen richten zich namelijk wel op gewicht, maar niet de bloedsuikerspiegel, cholesterol en bloeddruk. Iedereen die een beetje verstand heeft van afvallen weet dat gewichtsverlies in het begin lastig kan zijn door een toename van spieromvang, wat vetverlies compenseert. Hoewel het vrijwel onmogelijk is dergelijke metingen te doen bij iedere deelnemer, zou het goed zijn om dit te doen bij een substantiële steekproef om zo een beter beeld te krijgen van gezondheidseffecten.
- Van een veel gebruikte methode binnen de GLI’s, Motivational Interviewing, is niet kraakhelder of dit effectief is. Een meta-analyse wijst uit dat deze methode licht positieve resultaten lijkt op te leveren, maar levert daarnaast stevige kritiek op de slechte wijze waarop dit is gemeten. Het is aan te bevelen om alleen goede, robuuste evidence-based methodes te gebruiken binnen de GLI.
- Ten slotte kun je je afvragen of de GLI lang genoeg duurt, in dit geval twee jaar. Uit onderzoek blijkt namelijk dat een grote groep mensen na drie tot vijf jaar terugvalt naar hun oude gewicht. Het kan dus voorkomen dat de effectmeting na twee jaar te beperkt is. Beter zou zijn om ook na drie of zelfs vijf jaar een meting te doen om de effectiviteit van de GLI goed in kaart te brengen.
Hoe nu verder?
Nu weet je wat een GLI is, waarom het is ingevoerd binnen het Nationaal Preventieakkoord en welke kanttekeningen zijn te plaatsen. Maar wat zou nog meer ondernomen moeten worden om overgewicht in Nederland écht aan te pakken? In dit hoofdstuk reik ik een aantal oplossingen aan die de GLI ten goede zullen komen. Bovendien betoog ik dat de huidige aanpak te slap is en een hardere aanpak noodzakelijk is om de ambities waar te maken.
Mogelijke verbeterpunten GLI
Verbeter de wetenschappelijke omkadering
Om de GLI echt op waarde te kunnen schatten, is er meer nodig op wetenschappelijk gebied. Zo mist een controlegroep voor het goed meten van de effectiviteit van de GLI. Daarnaast wordt het meten van de gezondheid van de deelnemers gereduceerd tot gewicht (BMI). Andere uitkomstmaten, denk aan bijvoorbeeld bloedsuiker, zouden een nog beter inzicht geven in de gezondheidseffecten. Op deze manier kan de GLI op een wetenschappelijk nog betere wijze worden getoetst en waar nodig bijgestuurd.
Sterkere focus terugvalpreventie
Om een leefstijlprogramma op lange termijn succesvol te maken, is het aan te raden om veel aandacht aan motivatie en (langdurige) terugvalpreventie te geven. Hoewel dit deels aan de orde komt in de huidige opzet van de tweejarige GLI, blijkt dat pas na vijf jaar daadwerkelijk vastgesteld kan worden hoe effectief een leefstijlinterventie is geweest.
Uiteindelijk, zo is ook onze ervaring bij FIT.nl, weten veel mensen wel in grote lijnen wat een gezonde leefstijl inhoudt. De meeste mensen kunnen (met hulp) de eerste stappen naar een gezonde leefstijl zetten. De grootste uitdaging ligt in het langdurig vasthouden van dit gedrag en het omgaan met een terugval.
Van Rossum: “Het is belangrijk om een plan te maken voor de mensen die niet op gewicht blijven na een GLI. Het is bekend dat als iemand ooit obesitas heeft gehad, het brein dat onthoudt en via hormonale systemen en een verlaging van de verbranding het gewicht terug omhoog probeert te krijgen. Kijk maar bijvoorbeeld naar de studie die is gedaan naar aanleiding van het tv-programma ‘The Biggest Loser’: na extreem te zijn afgevallen, maakten de deelnemers weinig leptine aan (een hormoon dat vertelt dat je vol zit) en was hun rustmetabolisme erg laag geworden. Dit heeft als gevolg dat ze meer honger hebben, maar tot wel 600 kcal minder kunnen eten dan een gemiddeld gezond persoon om op gewicht te blijven. Ook na afvallen middels een GLI zullen mensen dus extra moeite moeten blijven doen in vergelijking met iemand die nooit obees is geweest”.
Om aan goede terugvalpreventie te doen kan het dus raadzaam zijn om de deelnemers na twee jaar terug uit te nodigen.
Succesfactoren en meetbaarheid
Belangrijke vragen bij een leefstijlprogramma zoals de GLI zijn: hoe weet je dat dit programma werkt? Wat moet worden gemeten? Hoe wordt dit gemeten? En waarom? Met andere woorden: wat zijn de succesfactoren en hoe maak ik die meetbaar? In de huidige opzet van de GLI CooL zijn er verschillende succesfactoren: zowel ‘direct’ (BMI, hoeveel stuks fruit wordt genuttigd etc.) als ‘indirect’ (motivatie etc.).
Het is zeker belangrijk om dit soort zaken te meten, maar toch kan dit uitgebreider. Linnemann: “Deelnemers verwachten dat ze elke bijeenkomst op een weegschaal moeten staan, zoals je misschien wel op tv programma’s ziet. Eén van de eerste dingen die ik ze vertel, is dat we dit niet doen bij ons programma. We richten ons veel liever op gedragsverandering. Soms horen we van deelnemers dat ze, na overleg met hun huisarts, minder behoefte aan medicatie hebben. Uit ervaring kan ik stellen dat het niet meer slikken van antidepressiva al een enorme winst is. Uiteindelijk gaat het om de kwaliteit van leven, wat soms in iets kleins zit als met je kleinkinderen spelen zonder dat je snel uitgeput raakt. Wat ook heel mooi is: dit kan ook stigmatisering tegengaan, aangezien niet meer op gewicht wordt gelet, maar op geluk”.
Staar je dus niet blind op gewicht of gewichtsreductie, maar neem alle zaken mee die een leven prettiger maken. Een balletje overgooien met je kleinkinderen kan in sommige gevallen al een fantastisch resultaat zijn!
Opstartfase nieuw programma
Zoals in het tv-programma De Monitor al is aangetoond, verloopt de introductie van de GLI niet helemaal soepel. Evengoed: wees niet te streng in de opstartfase van een nieuwe interventie. Houd rekening met het zogenaamde leereffect. Van Rossum: “Alle betrokken partijen moeten nog leren bij een implementatie van een nieuw programma. Huisartsen leren steeds meer over het bestaan en werking van de GLI, de medisch specialisten die mogen toeleiden zullen ook nog beter geïnformeerd moeten worden, leefstijlcoaches moeten worden opgeleid, moeten declaratiesystemen nog aanpassen en zullen door de jaren heen leren om een programma te draaien, zorggroepen moeten hun zorgorganisatie aanpassen, vergoedingen van de GLI kunnen worden aangepast… Allemaal factoren die meespelen in de opstartfase van een nieuw programma. Helemaal als het gaat om zoiets belangrijks als de volksgezondheid is het beter om geduldig te zijn en de tijd te nemen om alles goed te laten draaien.”
Houd daarom vast aan het gezegde: liever goed dan snel!
Financiële haalbaarheid GLI aanbieders
In het hoofdstuk ‘Opstartproblemen?’ is besproken dat leefstijlcoaches in bepaalde gevallen te weinig vergoed krijgen. Zo blijkt dat leefstijlcoaches in de praktijk veel meer uren rekenen dan voorgerekend op het gebied van bijvoorbeeld administratie. Als blijkt dat een GLI aanbieden meer kost dan oplevert, leidt dit tot een lager aanbod. Daarom is het belangrijk om, in dit geval door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), realistisch te kijken naar de vergoeding voor een leefstijlcoach. De NZa zal dus, als blijkt dat structureel het aantal uren wordt overschreden, een ruimer budget moeten rekenen per traject. Leefstijlcoaches hoeven niet snel rijk te worden, maar op zijn minst kostendekkend zijn lijkt wel wenselijk.
Focus op laagdrempelige vorm van bewegen
Om mensen meer te laten bewegen is het belangrijk dat ze kunnen kiezen uit een breed aanbod van sportverenigingen, ook wel het sociale domein genoemd, zo valt te lezen in het Preventieakkoord. Het benutten van dit al bestaande sportaanbod is natuurlijk efficiënter dan iets nieuws opzetten. Wel moeten de deelnemers van de GLI deze kosten zelf voor hun rekening nemen. Dit kan een grote stap zijn, niet alleen op financieel maar ook op mentaal gebied. Zo kan schaamte ook een drempel zijn voor deelnemers om lid te worden van een sportvereniging. Sportverenigingen worden ook wel gezien als formeel sportaanbod, doordat je lid moet zijn en hiervoor betaalt. Dit geldt niet voor informele sporten: dit organiseert een groep van ten minste drie personen zelf en is geen betaald lidmaatschap voor nodig. Daarom is het van belang om ook naar andere, informele manieren van bewegen te kijken. Linnemann: “Een loopgroep kan voor bepaalde deelnemers succesvoller zijn dan een formele vorm van bewegen of sporten. Leg hier ook de focus op: een laagdrempelige, sociale en gezellige manier van bewegen.”
Vergeet niet te behandelen
Iemand die met overgewicht kampt, kan natuurlijk geholpen worden door een leefstijlprogramma te volgen. Maar, zo blijkt uit de praktijk, daarmee zijn de klachten nog lang niet altijd weg. Van Rossum stelt daarom dat preventie niet een vervanging moet zijn van een behandeling. Van Rossum: “In de praktijk is het vaak een en-en-verhaal. Juist de combinatie van deze twee interventies geeft iemand de mogelijkheid om de beste oplossing te bieden. Naast alle preventieve maatregelen moeten we voor de mensen die al obesitas hebben de beschikbare behandelingen beter inzetten. Dus het dweilen moet effectiever (behandelen) en de kraan moet dicht (preventie).”
Tegengaan stigmatisering
Veel leefstijlinterventies, waaronder de GLI, hebben als doel om mensen te laten afvallen. Een constante focus op gewicht, voor, tijdens en na een behandeling, kan stigmatisering in de hand werken, blijkt uit onderzoek. In plaats van gewicht centraal te stellen, zou het beter zijn om de focus te verschuiven naar kwaliteit van leven.
Van Rossum wijdt een volledig hoofdstuk in haar boek ‘Vet Belangrijk’ aan het thema stigmatisering. Zelfs in de zorg komt stigmatisering voor. Neem dus goede voorlichting mee over stigmatisering, zelfs onder professionals, door het ontkrachten van vooroordelen (‘dikke mensen hebben geen doorzettingsvermogen’ etc.), een respectvolle en begripvolle benadering en een sterkere focus op de kwaliteit van leven als uitkomstmaat.
Context GLI: de obesogene omgeving
Je kunt er nauwelijks omheen: een omgeving vol voedselverleidingen. Of het nou bij het afrekenen van je tankbeurt is, boodschappen doen of het kijken naar televisie: overal wordt reclame gemaakt voor (meestal ongezonde) voeding. Dit wordt ook wel een obesogene omgeving genoemd. Deze obesogene omgeving leidt tot overgewicht, zo blijkt. Je kunt jezelf hier tegen wapenen, zoals onze coach Erik al over heeft geschreven, of de omgeving kan al dan niet door overheidsingrijpen worden veranderd.
In dit artikel worden deze omgevingsfactoren besproken en mogelijke interventies voorgesteld om, als context van de GLI, overgewicht in Nederland tegen te gaan.
Suikertaks
Misschien heb je wel eens gehoord van een zogenoemde suikertaks. Bij een suikertaks wordt belasting geheven over suiker, zoals dat nu bestaat voor bijvoorbeeld alcohol en tabak. In het Verenigd Koninkrijk bijvoorbeeld bestaat al een dergelijke taks, onder aanvoering van Jamie Oliver.
De wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft advies over het introduceren van belastingen op suikerhoudende producten. Samen met andere preventiemaatregelen kan dit helpen bij het terugdringen van de calorie-inname, aldus het WHO. Onlangs nog luidde ze de noodklok: suikerhoudend voedsel is één van de oorzaken van een steeds groeiend aandeel van obesitas in de moderne wereld.
In het Verenigd Koninkrijk blijkt bijvoorbeeld dat een suikertaks op drie manieren werkt: (1) producenten passen hun producten aan, al voor de introductie van een dergelijke taks, naar minder suikerhoudende producten; (2) consumenten kiezen vaker goedkopere, minder suikerhoudende varianten en (3) de taks die wordt geïnd kan worden besteed aan preventieprogramma’s. Daarnaast zendt het een signaal uit: een taks op ongezond voedsel zorgt voor een negatieve houding ten opzichte van ongezonde voeding. Wel is nog meer onderzoek nodig naar de invloed van een suikertaks op overgewicht.
Van Rossum geeft aan dat het zelfs denkbaar is een stapje verder te gaan: een taks op ultrabewerkt voedsel. Het blijkt dat dit ultrabewerkte voedsel, in tegenstelling tot onbewerkte producten, in sneller tempo gegeten wordt en geen goede verzadigingsreactie in het lichaam oproept waardoor onbewust meer gegeten wordt. In New York heeft men al een taks op ‘processed food’, wat dus verder gaat dan alleen suiker. Het is verstandig om de resultaten van deze taks te volgen en mee te nemen in een eventueel besluit om een suikertaks in te voeren.
Marketing
Wist je dat je ongeveer 200 voedselkeuzes per dag maakt? De invloed van de fysieke omgeving is zeer belangrijk in al die voedselkeuzes die je maakt. Denk alleen al aan de aanwezigheid van voedsel (wel eens op een treinstation om je heen gekeken wat daar voor snacks beschikbaar zijn?), maar ook aan marketing. De overheid probeert in samenwerking met de voedselindustrie die marketing op ongezond voedsel voor met name jongeren in te perken. Dit gaat voor de gemeente Amsterdam echter niet ver genoeg. Daarom heeft het besloten dat er in de metro geen reclame van ongezond voedsel mag worden gemaakt voor jongeren onder de achttien jaar. Dit gaat een stukje verder dan wat in het Preventieakkoord staat: hierin is afgesproken dat marketing voor ongezonde producten is verboden als het zich richt op kinderen tot 13 jaar en in bepaalde mate voor jongeren. Het is daarom raadzaam om de resultaten zoals het voorbeeld van de gemeente Amsterdam te evalueren en bij positieve resultaten landelijk en eventueel in uitgebreidere vorm in te voeren. Helemaal aangezien ouders hebben aangegeven graag af te willen van deze marketing.
Supermarkten hebben bijna altijd ongezonde producten in de aanbieding aangezien hier een verdienmodel achter schuilt. Van Rossum: “Laten we supermarkten aanmoedigen om gezond voedsel duidelijker te profileren. Dit kan bijvoorbeeld met een keurmerk, hele schappen met alleen maar gezond voedsel aan te bieden en de ongezonde producten bij de kassa’s te vervangen met gezonde alternatieven”. Studies naar bijvoorbeeld het ‘nudgen’ (een duwtje in de goede richting geven) van gezonde opties leveren over het algemeen positieve resultaten op, hoewel nog meer onderzoek gedaan moet worden.
Sportverenigingen en scholen
De insteek van het Preventieakkoord is om de omgeving van jongeren gezonder te maken. Bijvoorbeeld door schoolkantines gezonder te maken en ‘medailles’ uit te delen aan sportkantines die fruit bij de kassa neer te leggen. Goede initiatieven en een erkenning dat de omgeving direct (beschikbaarheid) en indirect (norm: ‘hier wordt gezond gegeten’) een rol speelt bij voedselkeuzes. Daarentegen blijven deze initiatieven de verantwoordelijkheid van lokale overheden en is het maar de vraag of de in het akkoord geformuleerde doelstellingen worden gehaald. Ook hier zou meer gedaan kunnen worden. Van Rossum: “Maak het bijvoorbeeld bespreekbaar om in bestemmingsplannen vast te leggen dat het een snackkar niet dichtbij een school mag staan”. Een utopie? Niet volgens wethouder Simone Kukenheim van de gemeente Amsterdam, die een vergunningenstelsel wil invoeren om zo een ‘gezonde cirkel’ rond een school te creëren. Voor deze aanpak, een gezonde leefomgeving voor de Amsterdamse jeugd, is door de EU een prijs uitgereikt en kan als interessante case worden ingezet door andere gemeenten. Wel stelt ze dat ze meer wettelijke ondersteuning wil en dus een appèl doet op staatssecretaris Blokhuis om snel met landelijk beleid te komen.
Verkleinen porties
De laatste decennia zijn de porties van voedsel flink gegroeid. Prof. Ingrid Steenhuizen heeft al jarenlang studies geanalyseerd en laten zien dat het vergroten van porties obesitas in de hand werkt. In het Nationaal Preventieakkoord wordt hier weinig tot geen aandacht aan besteed, terwijl is aangetoond dat hier ook veel gezondheidswinst te behalen valt. Welke interventies wel of niet (goed) werken, daar moet nog veel onderzoek worden gedaan. Denk hierbij aan voorlichting, het aanpassen van aanbod en strengere wetgeving.
Voedsellogo
Wellicht ken je het vinkje nog wel: een hulpmiddel om snel te checken welk product een gezonde keuze is. Wist je dat dit is opgezet door de voedselproducenten zelf, en slechts aangeeft welk product in welke productcategorie de beste keuze is? Zo kon het voorkomen dat op chocolademelk wel een vinkje stond, terwijl dit niet bepaald gezond genoemd kan worden. Erg verwarrend dus. Daarom is besloten om de Nutriscore te introduceren. Maar ook hier zijn onvolkomenheden te vinden: in landen waar dit logo is geïntroduceerd (zoals Frankrijk), wordt witte en zilvervliesrijst in dezelfde categorie geschaard. Dit kan ook weer voor verwarring zorgen. Daarom heeft staatssecretaris Blokhuis besloten om dit aan te passen aan De Schijf van Vijf en het halverwege 2021 te introduceren. Lees ook het artikel van Neeke over voedsellogo’s.
Voedselindustrie niet meer laten aanschuiven bij een volgend akkoord
Voor elk van de drie hoofdthema’s van het Nationaal Preventieakkoord werd een zogeheten overlegtafel opgezet, waarbij partijen aanschoven en input vanuit hun veld konden geven. Waar de rookindustrie niet aanschoof bij de rooktafel, zoals door prof. Toebes eerder is aangegeven vanwege wettelijke beperkingen, kon de voedselindustrie wel meepraten bij de overgewichtstafel. Van Rossum schoof als voorzitter van het PON (Partnerschap Overgewicht Nederland) ook aan bij deze tafel en vindt de aanwezigheid van de voedselindustrie niet wenselijk. Van Rossum: “In een ideaal scenario maakt de voedselindustrie in samenwerking met gezondheidsorganisaties gezondere producten, dan heb je de ‘holy grail’ te pakken. Verbeterde afspraken zijn in zekere mate wel gemaakt, maar op dit moment lijkt een noodzakelijke omwenteling erg langzaam te gaan.”
Prof. Toebes onderstreept dit en zou zelfs verder willen gaan: “Volgens mij, en met mij vele anderen, willen we niet de Amerikaanse kant op als het gaat om overgewicht in Nederland. Ons doel zou moeten zijn om ziekte te voorkomen, en dus sterk moeten inzetten op een gezonde leefomgeving voor alle Nederlanders. Daarom zou het beter zijn om het voorbeeld van Australië te volgen, waar een pakje sigaretten bijna €18,- kost en succesvol de verkoop heeft laten afnemen. Dergelijke stevige maatregelen kunnen ook getroffen worden in andere sectoren, om echt resultaat te boeken. Zo zouden we het niet moeten accepteren om de voedsellobby aan te laten schuiven bij het opzetten van akkoorden over de volksgezondheid. Sterker, het parlement is zelfs niet geraadpleegd bij het opstellen van het Nationaal Preventieakkoord, wat mij zeer onwenselijk lijkt.”
Het niet invoeren van de suikertaks en andere maatregelen, ondanks het voornemen van Staatssecretaris Blokhuis die dit als serieuze optie zag, kan gezien worden als een overwinning voor de industrie. Zo trekt de Federatie Nederlandse Levensmiddelenindustrie (FNLI), een organisatie die heeft aangeschoven bij de Obesitastafel, de werking van een suikertaks in twijfel, terwijl dit al in meerdere onderzoeken de werking is aangetoond. Overigens ziet de FNLI belastinginkomsten door een taks die weer in nieuwe preventiemaatregelen gestopt kunnen worden over het hoofd. Zodoende is het voor dit soort verenigingen mogelijk om invloed uit te oefenen ten faveure van hun belangen en daarom lastig om stevige afspraken te maken, zo is de teneur.
Jack de Vries, voormalig spindoctor van ex-premier Balkenende, is de huidige directeur van het lobbybedrijf Hill + Knowlton. In een analyse schetst hij dat er genoeg kansen voor de industrie zijn voor beïnvloeding van de uitvoering van het huidige Preventieakkoord. Dergelijke akkoorden staan vol met algemene doelstellingen, maar de concrete invulling is nog onzeker (‘open eindjes’, aldus De Vries). Dit suggereert dan niet alleen tijdens het overleg aan de verschillende tafels, maar ook bij de uitvoering van de afspraken de industrie haar invloed kan uitoefenen.
Naast beïnvloeding van beleidsmakers maakt de industrie ook gebruik van andere tactieken. Follow the Money heeft een inkijkje gekregen bij de strategie van Coca Cola. Ze proberen met name de jeugd meer te laten bewegen, bijvoorbeeld door projecten als Jongeren op Gezond Gewicht (JoGG) mede te financieren. Dit heeft in grote lijnen twee effecten: aan de ene kant komt Coca Cola over als proactief en transparant, aan de andere kant wordt de focus gelegd op bewegen en dus niet op voedsel. Een slimme tactiek om de aandacht af te leiden van een eventuele suikertaks.
Politieke en ideologische context
Gezondheidsbeleid is een product van een complex systeem van ideeën, ideologieën en belangen. Al deze invloeden worden bewust en onbewust meegewogen bij het formuleren en framen van problemen en de daarbij behorende oplossingen. In dit licht zal ook het Nationaal Preventieakkoord moeten worden gezien: wie is er aan de macht, welke ideologie hoort hierbij – zo kunnen bepaalde oplossingen (of het gebrek hieraan) verklaard worden.
Om gezondheidsbeleid te classificeren is een zogenaamde ladder van interventies opgesteld. Deze begint onderaan bij niets doen, een stapje omhoog betekent informeren en zo klim je naar boven tot verbieden (keuzes elimineren). De huidige afspraken beperken zich grotendeels tot de onderste treden van de ladder: zo weinig mogelijk aanpassingen in de keuzevrijheid van mensen, maar een sterkere focus op informeren en voorlichten. Eigen verantwoordelijkheid benadrukken, niet betuttelen lijkt het devies. Het huidige centrumrechtse kabinet heeft een sterke neiging naar het vrije model van de consument: niet aan de vrijheden tornen, maar eigen verantwoordelijkheid voorop stellen en indien nodig voorlichten of in het ergste geval de omgeving iets aanpassen. Daarom is het weinig verrassend dat, middels het befaamde polderen, het huidige akkoord grotendeels bestaat uit ‘zachte’ maatregelen die je onderaan de ladder van interventies terugvindt.
Met al deze invloeden en belangen is het bewonderenswaardig dat een staatssecretaris uit het huidige kabinet een dergelijk, uniek initiatief opzet om Nederland gezonder te maken. Toch kan de regering op basis van andere motivaties gepord kunnen worden tot meer actie. Zo redeneert de OECD, de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling, dat een preventieve aanpak naast gezondheidswinst ook economische winst oplevert via kostenreductie op onder andere gezondheidszorg. Of, zo stelt ook Van Rossum, kan benadrukt worden dat het vrij zijn van gezondheidsproblemen op latere leeftijd ook een vorm van vrijheid is en bevordert dient te worden. Daarnaast blijkt dat burgers best voor een stevige aanpak is, zoals een suikertaks, als dit overeenkomt met hun individuele doelen: lang in gezondheid leven. Daarom luidt het advies van onderzoekers aan beleidsmakers: laat zien dat de gewenste uitkomst, of het nou om gezondheid of kostenbesparing gaat, behaald kan worden met stevige maatregelen.
Conclusie
Nederland heeft een groeiend probleem: de helft van de mensen is te dik, en als we niets doen wordt dit tweederde in 2040. De GLI is een eerste stap in de goede richting als één van de vele bouwstenen om Nederland gezonder te maken. Eindelijk wordt een interventie aangeboden die op langdurig gedragsverandering stuurt. Het feit dat 70 verschillende partijen aan het akkoord hebben meegewerkt, tekent het besef dat de gezondheid van de Nederlanders een gedeelde verantwoordelijkheid is en een gezamenlijke aanpak verdient.
Wel moet men scherp zijn en blijven op de effectiviteit van dit soort interventies, zowel voor de interventie zelf als die voor de samenleving. Momenteel bestaat een unieke kans om op een grootschalige manier te meten of een GLI werkt, maar nog niet alles wordt gedaan om dit te doen.
Om overgewicht daadwerkelijk aan te pakken en terug te dringen is een stevig ingrijpen van de overheid onvermijdelijk. Op dit moment neemt de regering vrijwel uitsluitend ‘zachte’ maatregelen, met een sterke focus op mensen informeren en eigen verantwoordelijkheid. Wat nodig is, is een brede aanpak op alle facetten van de omgeving van een individu: school, werk, transport, supermarkt, tv, internet etc. Verander de omgeving zo, dat een gezonde keuze makkelijker wordt. De prijswinnende Amsterdamse aanpak kan als leidraad worden gebruikt, hand in hand met stevige wettelijke kaders vanuit Den Haag.
Al met al lijkt het Nationaal Preventieakkoord een stap in de goede richting, maar zal meer moeten worden gedaan om de ambities te halen. Of zoals prof. Martijn Katan het treffend verwoordt in Buitenhof: “de deur is van het slot gekregen en open gegaan, maar wel op een heel klein kiertje”.
Dankwoord
Dit artikel is mede tot stand gekomen door interviews met drie experts uit het werkveld. Daarom zou ik de volgende personen willen bedanken voor hun tijd en input voor dit artikel:
- Prof. mr. dr. Brigit Toebes van de RIjksuniversiteit van Groningen (meer info)
- Carolien Linnemann van De Waagcoach (meer info)
- Prof. dr. Liesbeth van Rossum van het Erasmus Medisch Centrum (meer info)
Lees/kijktips:
Zoete verleiders, Zembla
Wie minder verdient, overlijdt nog altijd eerder, De Groene
Over gewicht gesproken, BNR podcast
